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MOSTCARE UP – STIMA STATO INFIAMMATORIO DA ONDA DI PRESSIONE

Premessa

Come è noto dalla fisiologia e fisiopatologia, la morfologia dell’onda di pressione rappresenta e descrive l’accoppiamento cuore-sistema vascolare.

Vorremmo dare alcune indicazioni rapide su grandezze e intervalli di altre variabili che possono indicare una stima dello stato infiammatorio in maniera rapida e peculiare per il singolo paziente in studio, ottenute semplicemente dalla morfologia dell’onda di pressione arteriosa radiale/femorale.

Prima di ogni valutazione dobbiamo verificare il corretto dumping del trasduttore di pressione, così da avere una morfologia attendibile del segnale rilevato (Gardner1; Romagnoli3). MostCare dispone di un filtro automatico per limitare tale inconveniente; qualora non fosse sufficiente è possibile incrementare l’azione di tale filtro automatico. Il filtro automatico cessa di agire nel momento in cui esso verifica l’attendibilità del segnale rilevato.

La letteratura del passato descrive tali fenomeni specialmente in presenza di pazienti con vasodilatazione e/o HR molto bassi o molto alti.

In un sistema cardiocircolatorio in cui è presente un alterato stato infiammatorio, l’accoppiamento cuore-circolo (quindi comprendente direttamente e/o indirettamente la componente polmonare) subisce un’azione alterata rispetto alla sua omeostasi “naturale” (4).

Possiamo quindi cercare, in maniera schematica, di seguire alcune semplici variabili note.

Condizioni iniziali

Se al paziente non sono stati somministrati farmaci che provocano vasodilatazione e ha una frequenza cardiaca HR>50-60 bpm, possiamo osservare 3 parametri clinici:

  • Pressione dicrota (pressione di chiusura valvola aortica = Pdic);
  • Cardiac Cycle Efficiency (Rendimento energetico del sistema cardiocircolatorio durante un battito cardiaco = CCE) (5);
  • dP/dtmax (massima variazione, nell’intervallo di tempo, della pressione arteriosa dopo l’apertura della valvola aortica) (4, 6).
  1. Pdic<<MAP (MAP=pressione arteriosa media), cioè se la pressione di chiusura della valvola aortica avviene a pressione arteriosa bassa (MAP-Pdic>>0). Quanto più la dicrota si avvicina alla pressione diastolica tanto più abbiamo un sistema infiammatorio alterato. Qualora si abbiano addirittura valori di Pdic<Pdia, questo indica un ulteriore aumento della componente infiammatoria; inoltre può anche indicare uno stato di contrattilità ventricolare insufficiente per il sistema in studio. Se è associato anche un dP/dtmax<1, allora potremmo essere in presenza anche di una insufficiente contrattilità del ventricolo sinistro (direttamente e/o come riflesso di un problema del ventricolo Dx) (4, 7, 8).
  2. Se il paziente è di età medio-elevata (>50-60 anni) con valori del CCE>0.1-0.2, possiamo essere in presenza di uno stato infiammatorio alterato: tanto maggiore sarà questo valore tanto maggiore sarà lo stato infiammatorio. Ciò è dovuto ad uno sbilanciamento del sistema vascolare (eccessiva vasodilatazione) rispetto ad una adeguata contrattilità. Se il paziente è giovane con HR 50-70bpm allora i valori di CCE=0.1-0.2 potrebbero anche essere nella norma, ma se HR aumenta e CCE aumenta in queste condizioni, potrebbe indicare la presenza di uno stato infiammatorio patologico in progress.
  3. Inoltre, Pdic per alti valori di HR può avere valori vicino alla pressione diastolica anche in condizioni di non alterato stato infiammatorio, ma se abbiamo la contemporanea valutazione di un CCE>0.1 allora la presenza di uno stato infiammatorio può essere ragionevolmente ipotizzata. In queste condizioni, se fosse tutto nella norma, dovremmo avere anche un dP/dtmax>1.3 circa; se invece abbiamo dP/dtmax<1.3 potremmo essere in presenza di un deficit di contrattilità cardiaca. Tale contrattilità ventricolare, infatti, potrebbe indicare una incapacità a queste HR di avere un volume telediastolico adeguato prima della riapertura della valvola aortica. Per questo anche se siamo in presenza di frazione di eiezione non compromessa, potremmo avere una insufficiente portata cardiaca.
Conclusioni

In generale, l’osservazione dei trend di queste variabili durante la somministrazione dei farmaci, liquidi e delle manovre di ventilazione possono aggiungere utili informazioni sull’efficacia e l’adeguatezza dei trattamenti eseguiti. Infatti, a parità di HR, se somministrando un farmaco in un paziente con un certo andamento del CCE elevato, il trend dopo la somministrazione tende a mostrare una diminuzione del suo valore, vuol dire che lo stato infiammatorio sta diminuendo. Contemporaneamente dovremmo avere anche valori della pressione dicrota che tendono ad avvicinarsi ai valori della pressione arteriosa media.

Dr. Salvatore Mario Romano
Dipartimento Medicina Sperimentale e Clinica
AOUC Careggi – Firenze

 

Bibliografia
  1. Gardner RM. Direct blood pressure measurement—dynamic response requirements. Anesthesiology 1981;54:227-36.
  2. Schwid HA. Frequency response evaluation of radial artery catheter–manometer systems: sinusoidal frequency analysis versus flush method. J Clin Monit 1988;4:181-5.
  3. Romagnoli S, et al. Dynamic response of liquid-filled catheter systems for measurement of blood pressure: precision of measurements and reliability of Pressure Recording Analytical Method with different disposable systems. J Crit Care 2011;26:415-22.
  4. Morelli A, et al. Heart rate reduction with esmolol is associated with improved arterial elastance in patients with septic shock. a prospective observational study. Intensive Care Med 2016t;42(10):1528-34. doi: 10.1007/s00134-016-4351-2.
  5. Romano SM. Cardiac cycle efficiency: A new parameter able to fully evaluate the dynamic interplay of the cardiovascular system. Int J Cardiol. 2012;155(2):326-7.
  6. Giglioli C, et al. Effects of ULTRAfiltration vs. DIureticS on clinical, biohumoral and hemodynamic variables in patients with deCOmpensated heart failure: the ULTRADISCO study. Eur J Heart Failure 2011;13:337-46.
  7. Pavoni V, et al. Unsuspected Heart Failure: Usefulness of a Minimally Invasive Hemodynamic Monitoring System.Volume 3 • Issue 8 • 1000228 J Anesth Clin Res 2012;8(3):2155-6148.
  8. Messina A, et Cardiac cycle efficiency and dicrotic pressure variations: new parameters for fluid therapy: A pilot observational study. Eur J Anaesthesiol. 2017; 34(11):755-763.

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