Sono state pubblicate le nuove linee guida internazionali per la gestione della sepsi e dello shock settico.
Il documento aggiornato rappresenta il lavoro ed il contributo di un gruppo eterogeneo di 60 esperti e di un sondaggio per oltre 800 rianimatori provenienti da più di 30 paesi.
Come noto, la sepsi è causata da una risposta immunitaria innescata da un’infezione, più comunemente causata da batteri, ma anche da funghi, virus o parassiti. Le sedi comuni per l’infezione primaria includono le vie respiratorie, il sistema nervoso centrale, il tratto urinario, la cute e gli organi addominali. Sia giovani che anziani sono a rischio, e lo sono soprattutto i soggetti con un sistema immunitario indebolito da condizioni come il cancro o il diabete, gravi traumi o ustioni.
ESICM ha reso note ben tre modalità attraverso le quali aggiornarsi a riguardo:
- le tabelle riassuntive delle raccomandazioni
- l’intero documento pubblicato sulla rivista Intensive Care Medicine
- podcast della società scientifica.
Gestione emodinamica
Le raccomandazioni descritte hanno lo scopo di fornire una guida per il medico che si occupa di pazienti adulti con sepsi o shock settico in ambito ospedaliero. Nelle linee guida viene confermata l’importanza dell’identificazione precoce e della gestione appropriata nelle prime ore dopo lo sviluppo della sepsi per un migliore outcome. Uno dei principi più importanti nella gestione della sepsi complessa è la necessità di una dettagliata valutazione iniziale e di una rivalutazione continua della risposta al trattamento. Per evitare una fluid resuscitation eccessiva o insufficiente, la somministrazione di fluidi deve essere guidata da un’attenta valutazione del volume intravascolare e della perfusione d’organo. Le sole frequenza cardiaca, pressione venosa centrale (PVC) e pressione arteriosa sistolica sono scarsi indicatori per la gestione dei fluidi.
Il monitoraggio di variabili dinamiche ha dimostrato una migliore accuratezza diagnostica nel prevedere la fluid responsiveness, includendo il passive leg raising combinato con la misurazione del cardiac output (CO), il fluid challenge combinato con la misurazione della gittata sistolica (SV), della variazione della pressione di polso (pulse pressure variation, PPV) e dello stroke volume (stroke volume variation, SVV).
L’accesso arterioso
Per la gestione emodinamica e il monitoraggio, la stima della pressione sanguigna che prevede l’utilizzo di un metodo non invasivo tende ad essere imprecisa, e la discrepanza è anche più pronunciata negli stati di shock. Per ovviare a tale problema si suggerisce l’inserimento di un catetere arterioso che consente una misurazione accurata, affidabile e continua della pressione arteriosa e quindi un’analisi in tempo reale che porta a decisioni terapeutiche, come ad esempio l’avvio tempestivo di vasopressori, parte integrante della gestione dei pazienti in shock settico.
In considerazione del basso tasso di complicanze (che può essere comunque controllato e ridotto con la guida ecografica, aumentando il tasso di successo al primo tentativo di punzione) e della maggiore accuratezza delle misurazioni, i benefici dei cateteri arteriosi superano i rischi.
Tale raccomandazione, al momento definita debole, non può tuttavia diventare forte poiché necessario considerare le risorse potenzialmente limitate in alcuni paesi e la mancanza di studi di più elevata qualità.
Conclusioni
Resta inteso che, nonostante la pubblicazione di studi e linee guida, alcune difficoltà permangono:
- l’eterogeneità dei pazienti e dei trattamenti da riservare
- l’eterogeneità dei sistemi di assistenza sanitaria, anche nella stessa nazione
- la comprensione dei dosaggi e dell’intensità di molti degli interventi proposti.
Gli autori delle linee guida pur riconoscendo tali criticità approvano altresì il concetto generale della best practice.