FAQ Cateteri PICC e Midline

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FAQ Cateteri PICC e Midline

Cosa sono i cateteri PICC e i cateteri Midline?

I PICC (Peripherally Inserted Central Catheters) e i Midline sono acessi venosi a medio-lungo termine, destinati ad un utilizzo sia continuo che discontinuo, sia intra- che extra-ospedaliero. Sono costruiti con materiali ad alta biocompatibilità, di calibro solitamente compreso tra i 3 ed i 6 French (da 1 a 3 mm), e vengono inseriti, nel paziente adulto, attraverso l’incannulamento di una vena periferica dell’arto superiore.

Le linee guida CDC di Atlanta raccomandano fortemente (categoria IB) l’utilizzo di cateteri PICC o Midline quando la durata della terapia endovenosa sarà con probabilità più lunga di 6 giorni.

Quali sono le differenze tra PICC e Midline?

PICC è un catetere centrale, ovvero la sua punta viene posizionata in prossimità della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro. Il PICC consente quindi tutti gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC) “classici”: misurazione della PVC, infusione di soluzioni ipertoniche (osmolarità superiore a 800 mOsm/litro), somministrazione di farmaci basici (pH >9), acidi (pH <5) o vescicanti o irritanti sull’endotelio.
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Midline è un catetere periferico, la sua punta infatti rimane a livello della vena ascellare o della vena succlavia o comunque in posizione “non centrale”. Questo dispositivo, pertanto, non consente gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC) “classici” come sopra indicati. Rimane pertanto utilizzabile per terapie farmacologiche e nutrizionali compatibili con la via periferica (osmolarità < 800 mOsm/l, pH tra 5 e 9, farmaci non vescicanti e non irritanti per l’endotelio).
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Quali sono i vantaggi di un PICC rispetto ad un CVC tradizionale?

Il PICC consente lo stesso tipo di terapie infusionali di un CVC a breve termine inserito mediante puntura diretta della vena giugulare interna, succlavia, o femorale. Con in più i seguenti vantaggi:

  • evita il rischio di complicanze meccaniche alla inserzione, tipico della puntura venosa centrale diretta (es. emo-pneumotorace)
  • basso rischio di complicanze batteriemiche;
  • consente il posizionamento di un accesso venoso centrale in pazienti con controindicazioni alla venipuntura centrale (es. pazienti obesi, pazienti scoagulati, pazienti con tracheotomia);
  • minor rischio di trombosi venosa centrale;
  • può essere posizionato da personale medico o infermieristico adeguatamente addestrato, non necessita di competenze di tipo anestesiologico o chirurgico;
  • può essere utilizzato anche in modo discontinuo, senza aumentare il rischio di complicanze ostruttive o infettive;
  • può essere utilizzato sia in ambito intra-ospedaliero che extra-ospedaliero

Esempi di indicazioni per la scelta di un cateterismo venoso centrale mediante PICC (necessità di infusione di soluzioni con pH < 5 o pH >9, o osmolarità > 800 mOsm/l, o con effetto vescicante o irritante sull’endotelio):

  • pazienti con alto rischio di complicanze meccaniche qualora si procedesse alla inserzione di un CVC in vena giugulare interna o succlavia (pazienti obesi; pazienti con alterazioni anatomiche e/o patologiche del collo; pazienti con grave coagulopatia);
  • pazienti con alto rischio di complicanze infettive qualora si posizionasse un CVC tradizionale (pazienti con tracheotomia, pazienti immunodepressi o soggetti ad alto rischio di batteriemie)
  • situazioni in cui è logisticamente difficoltoso o costoso procedere al posizionamento di un CVC tradizionale (domicilio, mancanza di un team dedicato; etc.);
  • necessità di accesso venoso centrale per tempo particolarmente prolungato;
  • necessità di accesso venoso centrale a medio-lungo termine in paziente da trattare anche o esclusivamente in ambito extraospedaliero;
  • necessità di accesso venoso centrale a medio-lungo termine da utilizzare anche o esclusivamente in modo discontinuo.
Quali sono i vantaggi di un Midline rispetto ad un ago-cannula?

Il catetere Midline può rimanere in sede per periodi prolungati (anche per settimane), con bassissimo rischio di complicanze infettive o meccaniche, laddove la durata media di una agocannula venosa tradizionale è di 2-3 giorni.

Un catetere Midline – sempre secondo le linee guida CDC – va rimosso soltanto in caso di complicanza o se la sua permanenza non è più necessaria dal punto di vista terapeutico.

Il catetere Midline – rispetto all’ago cannula – può essere utilizzato anche in modo discontinuo, senza che ciò venga associato ad una aumentato rischio di ostruzione, ed anche in ambito extra-ospedaliero (day hospital, domicilio, hospice).

Esempi di indicazioni per la scelta di un cateterismo venoso periferico tramite catetere Midline (infusione di soluzioni con pH tra 5 e 9, osmolarità < 800 mOsm/l, e comunque non vescicanti o irritanti sull’endotelio):

  • qualsiasi trattamento endovenoso previsto per più di 6 giorni, particolarmente nei pazienti con scarso patrimonio venoso periferico
  • terapia endovenosa perioperatoria in pazienti con scarso patrimonio venoso periferico (es. pazienti obesi, farmaco-dipendenti, o affetti da patologie croniche)
  • terapie antibiotiche prolungate per gravi infezioni (endocarditi, osteomieliti, etc);
  • terapie cardiologiche endovenose “salvavita” per periodi prolungati (cardiotonici, cardiocinetici, antiaritmici);
  • terapia endovenosa in soggetti con vene periferiche esaurite, nei quali il cateterismo venoso centrale comporta rischi proibitivi in termini di complicanze meccaniche immediate (insufficienza respiratoria, turbe della coagulazione) o settiche (immunodepressione e sepsi);
  • supporto idroelettrolitico o nutrizionale per più di 10 giorni (pazienti neurologici, decorsi post-operatori complicati, patologie acute condizionanti la non utilizzabilità del tratto gastrointestinale fi no a stabilizzazione);
  • accesso venoso temporaneo in soggetti in attesa di definizione di un programma terapeutico definitivo o sottoposti a rimozione di un presidio venoso a lungo termine per complicanze settiche, e per i quali la terapia endovenosa è irrinunciabile (catetere “ponte”).
Come si inseriscono i cateteri Picc e i Midline?
  1. mediante semplice puntura e incannulamento di una vena superficiale visibile al gomito o al braccio (cosiddetta venipuntura ‘blind’)
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  2. mediante venipuntura ecoguidata delle vene profonde del braccio (v. basilica o vv. brachiali) al terzo medio del braccio, utilizzando la tecnica del micro-introduttore. La venipuntura ecoguidata attualmente rappresenta la tecnica standard per l’incannulazione venosa per il posizionamento di un PICC. Il posizionamento di PICC a livello del gomito o del terzo distale del braccio mediante incannulamento non ecoguidato di una vena visibile o palpabile è una manovra oramai da sconsigliare, poiché associata ad un elevato rischio di insuccessi, malposizioni, complicanze trombotiche e infettive.

VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA ACCESSI VASCOLARI

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ANIMAZIONE INSERIMENTO ECOGUIDATO

Quali sono i vantaggi della tecnica ecoguida + microintroduttore?

Garantisce il posizionamento del PICC o del Midline pressoché in qualunque paziente, anche in presenza di esaurimento del patrimonio venoso periferico per pregressi trattamenti endovenosi ripetuti e prolungati mediante agocannule (le vene profonde del braccio sono di calibro maggiore e quasi sempre risparmiate dai processi flebitici, che interessano soltanto le vene più superficiali)

Ricorrendo all’impiego di guide ecografiche e di micro-introduttori per il posizionamento, si minimizzano ulteriormente le possibilità di trombosi, di infezioni, e di complicanze derivanti da malposizionamento o da difficoltà nell’inserzione. Grazie all’impiego di questa tecnica è possibile allontanare la sede di inserzione del dispositivo dalla piega del gomito, eliminando il traumatismo diretto sul catetere legato ai movimenti dell’avambraccio, abolendo così il principale fattore condizionante: (a) il malfunzionamento del catetere, (b) l’incidenza di trombosi o tromboflebiti della vena incannulata, (c) il disagio del paziente.

Come si verifica il corretto posizionamento di un catetere PICC?

TECNICA ECG – Un posizionamento corretto della punta (in prossimità della giunzione cavo-atriale) riduce significativamente il rischio di aritmie, di malfunzione del catetere, di formazione della guaina fibrosa pericatetere (‘fibrin sleeve’) e di trombosi venosa centrale PICC – correlata.

Il metodo dell’ECG intracavitario è un sistema economico, efficace, semplice e sicuro, per verificare la posizione centrale della punta del PICC durante la procedura stessa.

La tecnica ECG è basata sulle modificazioni morfologiche e di ampiezza che subisce l’onda P quando la registrazione elettrocardiografica viene eseguita con un elemento di conduzione del segnale ECG e l’estremità distale del catetere si avvicina all’atrio destro del cuore.
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Il catetere riempito di soluzione salina funge da elettrodo esplorante tramite l’estremità distale. L’onda P, registrata dinamicamente, risulta aumentare progressivamente con l’avvicinamento all’atrio destro diventando bifasica all’interno dello stesso e completamente negativa una volta superato.

La verifica durante la manovra (piuttosto che dopo la manovra, come tradizionalmente si fa mediante radiografia del torace) evita i costi e i rischi associati alla necessità di riposizionare PICC la cui punta non è stata posizionata in sede corretta. La tecnica ECG consente inoltre la verifica della posizione della punta in tempo reale durante l’inserimento del catetere evitando la necessità di riposizionamenti successivi e dei relativi controlli radiografici, riducendo i costi, il disagio per il paziente e la somministrazione di radiazioni. Per l’applicazione di questa procedura è necessario un dispositivo per la rilevazione del segnale ECG (cardiolina) ed un cavetto monouso dedicato.

FILMATO Inserimento PICC Easy ecoguidato con tecnica ECG

Esiste un protocollo clinico per l'inserimento dei cateteri PICC?

A livello nazionale e internazionale è noto il protocollo SIP (Safe Insertion of PICCs) sviluppato dal gruppo GAVECELT, consiste di 8 strategie che consentono di ridurre o escludere le potenziali complicanze associate al posizionamento di un PICC:

  • insuccesso della manovra (punti 1, 2 e 5)
  • puntura arteriosa accidentale (4, 5)
  • danno nervoso (4, 5)
  • aritmie (7)
  • malposizioni (6, 7)
  • malfunzionamenti (7)
  • trombosi venosa (3, 7, 8)
  • dislocazione (8)
  • infezione (1).

 

Questi sono gli 8 punti del protocollo SIP:

 

1) LAVAGGIO DELLE MANI, TECNICA ASETTICA E MASSIME PROTEZIONI DI BARRIERA

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Il lavaggio adeguato delle mani prima della manovra è una delle strategie comportamentali più efficaci nel ridurre il rischio infettivo, così come l’adozione di massime protezioni di barriera (guanti sterili, camice sterile, mascherina non sterile, berretto non sterile, nonché ampio campo sterile in grado di coprire tutto il paziente). L’adozione di un ampio campo sterile è particolarmente importante nell’ambito dei PICC, dove il rischio di contaminazione durante la manipolazione di cateteri, mandrini e guide metalliche di particolare lunghezza è assai elevato. La preparazione della cute va attuata utilizzando come antisettico la clorexidina al 2% in soluzione alcoolica. (cfr Linee guida EPIC 2007, SHEA/IDSA 2008, ESPEN 2009)

 

2) ESPLORAZIONE ECOGRAFICA DI TUTTE LE VENE DELLE BRACCIA E DEL COLLO

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Prima di scegliere la vena da incannulare, è opportuno esaminare con l’ecografo – bilateralmente – le vene profonde del braccio (basilica, brachiali) e del collo (ascellare, succlavia, giugulare interna, anonima) così da escludere eventuali anomalie anatomiche o pregresse trombosi venose, e poter scegliere la vena più probabilmente associata ad un successo della manovra. Le vene profonde del braccio dovrebbero essere valutate sia con che senza laccio emostatico. (cfr. Linee guida INS 2006, Raccomandazioni AVA)

 

3) SCELTA DELLA VENA PIU’ APPROPRIATA, AL TERZO MEDIO DEL BRACCIO, DI CALIBRO ADEGUATO AL CATETERE DA INSERIRE

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Per ottimizzare il nursing del sito di emergenza del PICC, la vena dovrà essere incannulata ad appropriata distanza sia dal gomito che dall’ascella. Per minimizzare il rischio di trombosi venosa periferica PICC correlata,è bene scegliere vene il cui diametro sia almeno il triplo del diametro del catetere (ovvero il cui diametro in millimetri sia pari o superiore al diametro del catetere in French):

  • catetere 3 Fr: vena 9 Fr (3 mm) o più grande
  • catetere 4 Fr: vena 12 Fr (4 mm) o più grande
  • catetere 5 Fr: vena 15 Fr (5 mm) o più grande
  • catetere 6 Fr: vena 18 Fr (6 mm) o più grande
    (cfr. Raccomandazioni INS e AVA)

 

4) CHIARA IDENTIFICAZIONE ECOGRAFICA DI NERVO MEDIANO E DELL’ARTERIA BRACHIALE

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Il metodo più efficace per evitare un danno accidentale del nervo mediano è la diretta identificazione ecografica del nervo prima e durante la venipuntura. Il metodo più efficace per evitare una puntura arteriosa accidentale è di identificare e visualizzare l’arteria brachiale prima e durante la venipuntura. Mentre la puntura arteriosa accidentale può comportare ematomi locali di varia entità ma pur sempre reversibili, il danno al nervo mediano può associarsi a gravi sequele anche permanenti. L’identificazione ecografica di queste strutture ‘pericolose’ prevede (a) un training adeguato, (b) una strumentazione ecografica adeguata.
(cfr. raccomandazioni INS e AVA)

 

5) VENIPUNTURA ECOGUIDATA

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La venipuntura ecoguidata di una vena profonda del braccio (basilica o brachiale), situata idealmente a non più di 2 cm dal piano cutaneo, è la tecnica standard per l’incannulazione venosa per il posizionamento di un PICC. Il posizionamento di PICC a livello del gomito o del terzo distale del braccio previo incannulamento non ecoguidato di una vena visibile o palpabile è una manovra oramai da sconsigliare, poiché associata ad un elevato rischio di insuccessi, malposizioni, complicanze trombotiche e infettive. Si raccomanda l’utilizzo di kit di microintroduzione con aghi ecogenici di piccolo calibro (21G) e guide metalliche sottili (0.018″) con punta dritta e morbida in nitinol. (cfr. raccomandazioni INS e AVA, linee guida ESPEN 2009)

 

6) CONTROLLO ECOGRAFICO DELLA VENA GIUGULARE INTERNA DURANTE LA PROGRESSIONE DEL CATETERE

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Durante l’inserzione del catetere, è bene visualizzare ecograficamente la vena giugulare interna omolaterale e comprimerla con la sonda ecografica, così da facilitare il passaggio del catetere dalla vena succlavia alla vena anonima. Dopo la manovra, si raccomanda di verificare con la sonda ecografica l’assenza del catetere da entrambe le vene giugulari. (cfr. raccomandazioni INS e AVA, linee guida ESPEN 2009)

 

7) UTILIZZARE IL METODO DELL’ECG INTRACAVITARIO PER VERIFICARE LA POSIZIONE DELLA PUNTA

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Il metodo dell’ECG intracavitario è un sistema economico, efficace, semplice e sicuro, per verificare la posizione centrale della punta del PICC durante la procedura stessa. Un posizionamento corretto della punta (in prossimità della giunzione cavo-atriale) riduce significativamente il rischio di aritmie, di malfunzione del catetere, di formazione della guaina fibrosa pericatetere (‘fibrin sleeve’) e di trombosi venosa centrale PICC-correlata. La verifica durante la manovra (piuttosto che dopo la manovra, come tradizionalmente si fa mediante radiografia del torace) evita i costi e i rischi associati alla necessità di riposizionare PICC la cui punta non è stata posizionata in sede corretta. (cfr. linee guida ESPEN 2009)

 

8) FISSARE IL PICC ALLA CUTE MEDIANTE UN SUTURELESS DEVICE

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Ogni qualvolta sia possibile, è bene fissare il PICC alla cute del paziente non con un punto di sutura, bensì mediante un apposito ‘sutureless device’. L’utilizzo di tali dispositivi si è dimostrato efficace nel ridurre il rischio di infezioni, di dislocazioni, e di trombosi locali. Idealmente, il ‘sutureless device’ dovrebbe essere utilizzato insieme ad una medicazione trasparente semipermeabile, la quale però – in caso di secrezione ematica dal punto di emergenza cutanea del PICC – potrebbe essere controindicata nelle prime 24 ore dopo l’inserzione; in tal caso, sarà bene posizionare una medicazione garzata, da sostituire non appena possibile con una medicazione trasparente. (cfr. linee guida INS 2006, ESPEN 2009)

Quali dispositivi include la gamma Vygon?

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